Ingesta de seguro de autismo y necesidades especiales

Ingesta de seguro de autismo y necesidades especiales

Dentro de TDLC usted encontrará un equipo de profesionales dedicados y de apoyo en seguros y facturación médica, con años de experiencia en la administración de facturación de seguros médicos, contratación, autorizaciones/precertificaciones y refutaciones de rechazos.

Las nuevas leyes y mandatos de seguros en Texas pueden ser difíciles de entender con respecto a los beneficios y la elegibilidad para el Análisis Conductual Aplicado (ABA), la terapia del habla y la terapia ocupacional. Sin embargo, los expertos en seguros de TDLC conocen bien los diferentes planes de la mayoría de los principales proveedores de seguros médicos. Somos su defensor y estamos calificados para ayudarle porque:

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Conocemos las preguntas correctas para obtener la información sobre beneficios correcta específica para el tratamiento de ABA y el autismo.

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Entendemos lo que requieren las agencias de seguros cuando se trata de autorizaciones y precertificaciones.

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Tramitaremos todas las reclamaciones por usted. Estamos especializados en facturar los servicios de ABA a todos los planes de atención médica administrada. Sus reclamaciones serán facturadas y procesadas correctamente la primera vez.

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¡Todos los servicios de verificación de seguro, la obtención de autorización previa, el trámite de reclamaciones a sus planes de seguro médico, el seguimiento de los pagos de sus reclamaciones y la refutación de los rechazos de su reclamación se completan con nuestro socio de confianza MRC, que son una Sociedad Anónima!

FAQs

Cobertura médica para casos de autismo en el Estado de Texas (Medicaid Buy-In)

Que Es El Programa De Compra De Medicaid

En el pasado, el análisis conductual aplicado (ABA, por sus siglas en inglés) no contaba con la cobertura de la mayoría de los planes de seguro médico. Sin embargo, con el continuo éxito probado del tratamiento para el autismo con base en ABA, se estableció y se autorizó la cobertura de los seguros médicos para casos de autismo. Aunque la cobertura médica en casos de autismo varía de un estado a otro, en concreto, dicha cobertura en el Estado de Texas requiere que los planes de seguro de salud brinden cobertura al afiliado diagnosticado con trastorno del espectro autista (TEA) desde la fecha del diagnóstico hasta los nueve años de edad, con todos los servicios generalmente reconocidos, incluyendo ABA, terapia del habla, terapia ocupacional o terapia física prescritos en relación con el TEA por el médico general del niño en un plan de tratamiento reconocido por dicho médico.

El hecho de que el estado de Texas cuente con cobertura médica en casos de autismo, no significa que todos los planes de seguros de salud deban incluir la cobertura y beneficios para el diagnóstico del autismo. Se debe tomar en cuenta que la cobertura médica en casos de autismo se aplica a los planes totalmente financiados y regulados por el estado solamente. Si su plan de seguro de salud se otorga a través de su empleador y es un plan autofinanciado, no tiene obligación legal de ofrecer la cobertura médica en casos de autismo. Los planes autofinanciados generalmente son pagados por los empleadores y regidos por el gobierno federal. Los empleadores pueden decidir las prestaciones de salud que desean proporcionar a sus empleados. Aunque algunos planes de seguro autofinanciados cubren la Terapia de Análisis Conductual Aplicado (ABA), esto no es requisito del gobierno federal.

Cualificaciones:

Una familia de 3

Hasta $4,633.00

Family of up to 6

Hasta $4,633.00

La cantidad máxima que una familia pagara es $230.00 cada mes.

Dónde Conseguir Más Información

  • Llame 2-1-1 or 1-877-541-7905
  • Llame 2-1-1. Pida que la forma H1200-MBIC sea enviado a usted.
  • Vaya a una oficina de Comisión de salud y servicios humanos cerca de usted. Llame 2-1-1 para encontrar uno cerca de usted.

¿Qué significa EOB? ¿Cómo lo leo?

EOB significa "explicación de beneficios". La EOB es un informe detallado de su compañía de seguros. Contiene la fecha del servicio, el código utilizado para facturar un servicio particular a una compañía de seguros, los honorarios cobrados por el proveedor de atención médica, la cantidad permitida conforme a la tarifa contractual del tercero a cargo de los pagos, la responsabilidad del paciente en términos de su cobertura, el pago efectuado por el responsable del mismo y los ajustes contractuales pertinentes. Al final de cada concepto aparecen leyendas tales como «usted debe» o «su responsabilidad». Por esta razón algunos pacientes confunden una EOB con una factura médica.

En una EOB también aparecen los cambios de tarifas. TDLC NO elige las tarifas que se le aplicarán, a menos que usted sea un cliente particular, en cuyo caso no se aplica el seguro.

¿Qué son las referencias de tratamientos?

¿Es suficiente contar con una carta de recomendación en lugar de la referencia de tratamiento?

Una referencia de tratamiento es similar a una receta que emitiría su médico cuando usted realiza una consulta por una enfermedad. Es una orden del médico general (PCP, por sus siglas en inglés) que indica que su hijo necesita servicios de ABA, terapia del habla (ST, por sus siglas en inglés) y/o terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés). La referencia de tratamiento debe llevar el código de ICD-10 correspondiente al diagnóstico del PCP que trata a su hijo.

Los códigos ICD-10 son utilizados por las compañías de seguros para asentar en forma debida las enfermedades en registros de salud, brindar seguimiento a las tendencias epidemiológicas y brindar apoyo en las decisiones de reembolso de gastos médicos. La sigla ICD significa Clasificación Internacional de Enfermedades y el número 10 se refiere a la décima edición del catálogo clínico. Una carta de recomendación no es lo mismo que una referencia de tratamiento y no bastará para fines de verificación del seguro.

Por ejemplo, si su hijo es diagnosticado con trastorno del espectro autista, el médico debe proporcionar una referencia de tratamiento con el código de diagnóstico del autismo ICD-10, con el fin de recibir servicios (ABA, ST y/o OT) a través de TDLC. Asegúrese de contar con la información más actualizada del PCP ya que esto es crítico al recibir referencias y autorizaciones.

¿Qué es la autorización previa?

La aprobación por parte de una aseguradora o de otro tercero responsable del pago de un servicio de atención médica antes de que se preste el servicio. Esta aprobación es necesaria para que la aseguradora pague al proveedor (TDLC) por el servicio.

Si el seguro cubre los servicios, ¿cuánto tendré que pagar?

Por desgracia, no podemos determinar cuánto debe pagar hasta después de que facturemos al seguro por las fechas del servicio.

¿Cuál es la documentación requerida para obtener la cobertura?

Con el fin de obtener autorización previa para servicios, necesitamos la siguiente documentación:

  1. La referencia de tratamiento de su PCP con los códigos de diagnóstico ICD-10 para "evaluar y tratar" para cada servicio de terapia que desea que reciba su hijo.
  2. Copia detallada del informe del examen médico del niño (examen médico anual) de su PCP.
  3. Una copia del anverso y reverso de su tarjeta de seguro.
  4. El Informe de Diagnóstico de trastorno de espectro autista (TEA) realizado por un psicólogo o un neurólogo si su hijo requiere tratamiento para un trastorno autista.

Debido a que las pólizas de la red de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) requieren de la participación de un PCP en la autorización previa de servicios, debemos contar con su notificación inmediata cada vez que cambie el PCP de su hijo. Es muy importante que contemos con la información actualizada sobre el PCP de su hijo ya que necesitaremos referencias constantes, debido a los períodos de autorización.

¿Cuándo caduca la documentación actual del archivo de TDLC?

¿Con cuánta antelación debo suministrar esta documentación?

Las referencias de tratamiento vencen cada 6 meses y el examen médico de los niños vence después de un año. Hacia el final de cada año, TDLC requiere que todos los clientes de seguros actuales le proporcionen los documentos antes mencionados, sin tomar en cuenta el tipo de póliza que usted tenga, a fin de que podamos acelerar el proceso de reverificación de beneficios, sin poner en espera los servicios de su hijo servicios al año siguiente.

¿Cuál es la diferencia entre el seguro por año natural y año fiscal?

Si su seguro corresponde a un año natural, el mismo comienza en enero y termina en diciembre. Si su compañía de seguros trabaja con el año fiscal, por lo general el plazo del contrato es de 12 meses, a partir de cualquier mes dado, es decir, si su seguro comienza marzo de 20XX, vencerá el último día del mes de febrero de 20XX.

¿Cómo sé cuánto cubre el seguro primario y secundario?

Las compañías de seguros cuentan con normas y lineamientos para determinar qué póliza corresponde al responsable primario o secundario del pago. Sin embargo, es su responsabilidad informar a ambas compañías de seguros médicos que usted cuenta con dos pólizas diferentes y que desea establecer la coordinación de los beneficios (COB, por sus siglas en inglés). De esta manera, ambos planes de seguro pueden decidir el nivel de responsabilidad, a cargo del seguro primario o secundario. TDLC, como proveedor, NO determina qué servicio(s) de terapia estarán a cargo del seguro secundario, sino que esto lo determina la compañía de seguros a través de la COB.

¿Cómo funciona el ciclo de facturación del TDLC? ¿Hay planes de pago?

TDLC le enviará su estado de cuenta por correo electrónico el 1er día de cada mes. El mismo cubrirá servicios prestados desde el día 25 del mes anterior hasta el día 24 del mes actual. Su fecha de vencimiento del saldo será el día 15 de cada mes. También se proporciona un Manual para Padres a todos los clientes antes de la fecha de comienzo programada para revisar otras políticas y procedimientos de TDLC.

TDLC requiere que los clientes con una póliza del mercado de seguros de salud con pagos mensuales proporcionen el comprobante de pago el día 15 de cada mes. Si no recibimos el comprobante de pago en la fecha solicitada, los servicios de su hijo quedarán en espera hasta que se reciba el comprobante de pago. Le sugerimos que opte por un plan del mercado de seguros durante todo el año.

¿Cómo sé cuándo debo pagar mi copago / responsabilidad del paciente?

Su compañía de seguros establece que el pago debe realizarse en el momento en el cual se presta el servicio. Debe pagar en la fecha de vencimiento establecida y no en la fecha de procesamiento de su reclamo por parte del seguro. Sin embargo, TDLC decide facturar una vez al mes para mayor comodidad.

¿Cómo puedo cambiar los servicios actuales de mi hijo a TDLC?

Por favor, háganoslo saber al momento de presentar su solicitud y le proporcionaremos una "Solicitud de cambio de proveedor" que debe completar y regresar a la mayor brevedad posible. Una vez que recibamos el formulario, lo presentaremos al seguro y solicitaremos la autorización actual del cambio de su proveedor anterior por TDLC. Si el servicio de terapia que solicita requiere autorización previa, la solicitud de cambio de proveedor debe realizarse antes de programar el inicio del tratamiento del niño en nuestras instalaciones.

TDLC proporciona ayuda para el seguro

Sabemos que el seguro para el autismo a menudo puede ser complejo y, a veces, abrumador. Por ello, mantenemos un personal a bordo listo para contestar sus preguntas o ayudarle con lo que necesite para el ingreso de seguro.

Conozca nuestros programas de tratamiento del autismo